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1 décembre 2004 3 01 /12 /décembre /2004 14:19

hopitalDématérialisation, dossier médical personnel, réseaux hôpital-ville, tarification à l'acte… Autant de chantiers de modernisation pour les DSI en blouse blanche, sommés de faciliter la qualité des soins et la relation patient-hôpital tout en économisant.

C'est un bouleversement sans précédent pour le secteur hospitalier. D'une culture administrative il passe à une culture s'inspirant de méthodes éprouvées dans les grandes entreprises. « D'immenses enjeux et d'énormes budgets sont mis sur la table, confirme Bernard Supre, directeur de Medicares, division Santé de la SSII Ares. Lorsqu'on parle d'e-administration à l'hôpital, il faut distinguer deux grands volets : le volet grand public avec la mise en place progressive du dossier de soins informatisés au sein des établissements et plus largement du DMP (dossier médical personnel) et le volet professionnel avec l'arrivée des réseaux de soin, la tarification à l'acte (T2A) et la modernisation des systèmes d'information hospitaliers. »
Depuis l'ordonnance Juppé de 1996 jusqu'au plan Hôpital 2007, en passant par la loi Kouchner du 4 mars 2002 sur le droit des malades, la réglementation tourne autour de trois impératifs pour les hôpitaux français : économie, qualité des soins et respect du patient. Ces mesures ont donné un coup de fouet à l'informatique hospitalière chargée de mettre en face les technologies pour simplifier l'accès aux soins. Elles ont déclenché aussi de nouvelles attentes chez les patients. Et une même temps mis la pression sur les DSI.
« Dans les années 1970 et 80, les systèmes d'information des hôpitaux étaient très centralisés, tournés sur les fonctions purement administratives. Puis on a informatisé les laboratoires et les plateaux techniques. Ce n'est finalement que depuis peu que les SI s'ouvrent à des approches plus transversales orientées vers le patient, rappelle Roland Force, DSI du CHU Bicètre, l'un des gros centres hospitaliers d'urgence d'Ile de France, membre de l'AP-HP.

Informatisation du dossier patient à l'hôpital

L'e-administration rime souvent avec dématérialisation et simplification des procédures internes. Les hôpitaux n'y échappent pas en ajoutant un degré de complexité rare, qui complique la vie du DSI : intervenants multiples issus de services qui n'ont pas l'habitude de partager leur infos, circuits de validation complexes, nomenclatures différentes, organisation de soins aléatoire…
Un grand pas en avant est en cours avec l'informatisation du dossier patient et de la gestion des soins au sein de l'établissement. C'est le socle sur lequel viennent se greffer beaucoup d'applications. Avec des avantages immédiats pour l'hôpital : simplifier sa relation avec les patients, optimiser ses ressources et raccourcir les durées de séjour. « Le dossier électronique permet de s'affranchir de la forme du « contenant » et du mode de rangement. On indexe à l'identifiant du patient tous les éléments disponibles dans les bases de données alimentées par les divers logiciels de l'hôpital (gestion administrative, production des soins, laboratoires, gestion de l'imagerie médicale, courriers et comptes-rendus…) qu'il s'agisse de textes, de données ou d'images. Chaque intervenant peut alors avoir une "vue" du contenu de ce dossier, adaptée à ses préoccupations », détaille Martine Labrousse, DSIO de l'Hôpital Saint-Joseph situé dans le XIVème à Paris.
« Une situation comme la perte d'une radio glissée dans un autre dossier et qui demande au patient de repasser l'examen n'est plus possible chez nous : toutes les radios issues de l'interne comme de l'externe (sur film ou CD-Rom), sont numérisées, indexées, faciles à retrouver à l'écran. C'est le cas de toutes les infos disponibles excepté les examens réalisés par des laboratoire extérieurs », intervient Laurent Treluyer, DSIO de l'Institut Gustave Roussy (IGR), dont les premiers travaux d'informatisation du dossier médical ont démarré il y a quinze ans. « Ce n'est plus le parcours du combattant. Il devient possible de concentrer les examens et les consultations et en fin de journée voir apparaître sur l'écran du médecin l'ensemble des résultats. Le dossier médical informatisé apporte une vraie évolution dans la qualité de service au patient, par une meilleure coordination de l'ensemble des informations produites par l'IGR  », complète Jean-louis Da Silva, DSI adjoint du centre anti cancer, capable de traiter 450 000 dossiers patients.
Pour l'instant pas question d'une ouverture à l'extérieur de l'hôpital : de gros efforts restent à fournir sur les codifications, les référentiels de données. Cela n'empêche pas certaines DSI de mener en complément des expérimentations intéressantes autour des technologies sans-fil pour mettre à jour en temps réel le dossier médical au chevet des malades sur des tablettes PC Wi-Fi. Le centre hospitalier d'Arras a été pionnier dans ce domaine.

Un booster : le dossier médical personnel (DMP)

Le dossier médical personnel (DMP) - c'est désormais la dénomination officielle - est une autre paire de manche pour les tenants de l'e-administration à l'hôpital. Le plan de réforme prévoit qu'à l'échéance 2007, tous les Français de plus de seize ans doivent bénéficier d'un DMP. Le ministère de la Santé entend économiser ainsi 3,5 Md€ par an.
Autant dire un grand chantier technologique autant qu'humain puisqu'il s'agit d'organiser l'ensemble d'une profession pour permettre à chaque patient-citoyen d'accéder en ligne à ses données médicales et dans l'autre sens, que l'hôpital puisse lui adresser par mail son DMP. « Il me semble illusoire de vouloir transmettre tous les résultats d'examens, toutes les prescriptions et tous les comptes-rendus de façon structurée. En revanche la transmission d'un résumé de séjour (synthétique) pourrait être plus facilement envisagé, mais encore faut-il définir les modalités de transfert », alerte Martine Labrousse. « Il faut trouver l'information juste, c'est-à-dire comment faire pour alimenter nos systèmes en données structurées que le patient puisse trouver facilement au bon moment, par le bon moyen et au bon endroit  », précise Roland Force. Les réflexions actuelles portent sur le choix des infrastructures, sur les questions d'hébergement du DMP. On ne parle pas encore des solutions. Vont s'ajouter des problématiques de sécurité, de tracabilité, de normalisation des échanges de données.
« Il faut assurer la cohérence entre la sphère santé et les autres domaines de l'administration électronique, des données sociales, du commerce. Et prévoir aussi les échanges avec les collectivités, les citoyens eux-mêmes », confirme Norbert Paquel délégué général d'Edisanté, association oeuvrant pour une meilleure normalisation des échanges dans le domaine de la santé. Ce qui fait dire à Bernard Supre d'Ares que « l'arrivée du DMP a déjà pris du retard ».
Le DMP agit cependant comme un booster, puisqu'il entraîne de nombreux autres projets dans son sillage comme le refonte du SI (voir plus loin). La plupart des DSI l'ont mis à l'ordre du jour dans leurs plans quinquennaux. Certains centres n'ont pas attendu pour se lancer. C'est le cas du CHU de Besançon et de l'IGR. « Techniquement, nous sommes prêts pour le DMP. Les données sont structurées, notre SI est homogène. Reste encore beaucoup d'obstacles à franchir en terme d'organisation médicale, de structuration des données, de normalisation des échanges… », ajoute Jean-Louis Da Silva. Il faudra que les hôpitaux puissent se dégager les moyens nécessaires pour raccorder au futur DMP tout le travail d'informatisation du dossier patient déjà effectué. A ce jour les hôpitaux disposant d'un véritable dossier médical généralisé à tous les services susceptible d'expédier de façon sécurisée un résumé de sortie se comptent sur les doigts des deux mains.

Éclosion des réseaux de santé

Autre grande tendance liée au développement de l'e-administration à l'hôpital : le fonctionnement en réseaux. Les professionnels de santé gravitant autour d'un centre hospitalier s'organisent peu à peu par grande spécialité pour échanger leurs informations et mettre en commun les rapports de soins. Infirmières libérales, médecins de ville, kinés, laboratoires d'analyse et centres de radiologie créent des réseaux de soin avec l'hôpital via un portail sécurisé. « Les plus en avance sont la gérontologie, la psychiatrie, la cancérologie, les soins palliatifs, des domaines qui impliquent souvent des hospitalisations récurrentes et doivent réagir très vite », précise Jean-Louis Brunet, manager chez Business & Décision.
Parfois l'initiative vient de l'hôpital lui-même. C'est le cas du centre hospitalier de Paimpol qui a profité de la refonte de son système informatique pour se doter d'un portail construit autour d'un dossier médical unique. Les médecins de ville peuvent consulter en ligne via leur carte des professionnels de santé (CPS) les antécédents médicaux de leur patient, les diagnostics, prescriptions, résultats d'analyse, comptes-rendus d'opérations… L'hôpital utilise la solution Via Egora de France Télécom pour ouvrir une partie de son SI à l'extérieur tout en préservant la confidentialité des données. Avec des contraintes telles que d'avoir à demander à chaque patient son autorisation préalable pour que les médecins puissent consulter en ligne son dossier.
Autre bouleversement qui entraîne des conséquences directes sur le SI hospitalier : le passage programmé à la tarification à l'acte (ou T2A). L'idée est de pouvoir mieux calculer le coût réel d'une hospitalisation et d'établir le plan de marge des soins. « C'est un gros projet pour les directions informatiques, et l'encadrement administratif et médical, note Jean-Louis Brunet. Les états d'avancement de la T2A sont d'ailleurs très disparates selon le type d'hôpital, local, départemental ou universitaire (CHU)  ». A terme, le patient bénéficiera aussi d'une meilleure transparence dans les tarifs pratiqués.

Vers une meilleure planification des consultations

DMP, réseaux de soins, T2A… autant de projets prometteurs mais qui en restent aux grandes orientations. L'un des chantiers les plus concrets dans de nombreux centres hospitaliers est la planification des rendez-vous de consultations. Souvent un vrai casse-tête pour les secrétaires médicales comme pour la tenue des agendas des médecins qui engendrent des files d'attente à rallonge et des délais de rendez-vous de plusieurs mois pour certaines pathologies. La mise en place des 35 heures n'a rien arrangé. Les outils de planification multi-ressources sous contraintes de type ORP (Operational Resource Planning) représentent une avancée réelle pour les patients.
Dès 2001, le CHU de Rouen a pris le problème à bras le corps et trouvé une solution capable de gérer 1800 rendez-vous quotidiens de patients auprès de 41 services différents. Il s'est équipé du moteur de planification Opti-Time (Delia Systems), qui s'intègre en front office à son SI. « Nous y allons étape par étape, en étendant notre application vers des tâches de plus en plus complexes, explique Isabelle Gendre-Galichet, DSI du CHU normand. Une meilleure organisation des soins ne fera qu'améliorer la qualité de service aux patients et le confort de travail pour les équipes médicales. » Depuis 2003, l'outil gère aussi l'emploi du temps des 11 blocs opératoires du CHU. Un vrai bol d'oxygène. Ce type de planification n'est pas encore effective partout. L'hôpital européen Georges Pompidou, aux équipements ultramodernes, s'est fait épinglé à ce sujet par un rapport officiel de l'AP-HP rendu en juillet dernier.

Grand vent de modernisation sur les SIH

Tous ces projets liés à l'e-administration reposent sur l'hypothèse d'un SI hospitalier (SIH) performant, fiable et sécurisé. Prêt à accueillir et mettre à disposition les données de santé internes à l'hôpital mais aussi externes (examens, analyses…).
C'est pourquoi nombre de DSI du secteur ont prévu de refondre leur architecture informatique pour permettre aux applications propre à chaque spécialité de dialoguer entre elles au sein de l'hôpital et en dehors. « La mise en place d'une plate-forme d'intégration est une condition sine qua non à la mise en place d'un système informatisé de gestion de la production des soins et du dossier du patient », reconnaît Martine Labrousse de l'hôpital Saint Joseph dont le plan 2005 2008 prévoit de réaliser progressivement l'évolution de son SIH dans ce sens « de manière à transmettre au patient et à son médecin traitant son compte rendu opératoire ou sa lettre de sortie immédiatement au moment de sa sortie de l'hôpital ».
Même volonté de remise à niveau, chez Roland Force, au CHU Bicètre. « Nous sommes engagés dans la refonte complète de notre SI autour du patient tout en respectant les grands projets cadre de l'Assistance Publique ». Reste un dilemme pour les DSI en blouse blanche : avancer vite sur ces projets d'intégration pour coller à la réglementation tout en respectant une enveloppe budgétaire serrée. En France, l'informatique ne pèse en moyenne pas plus de 1,5% du budget total de fonctionnement d'un hôpital.

Pierre Lorimy
O1 DSI
Décembre 2004

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Published by Pierre Lorimy dans 01 DSI - dans Vie numérique
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